AF Philippa Lund Frederiksen, psykolog, og Mads Bruun Pedersen, psykologistuderende

Manglen på alternativer til psykiatrien er et samfundssvigt

Indledning

I Danmark er psykiatrien i store drag det eneste statsfinansierede system, der har det primære formål at hjælpe personer, som oplever psykisk lidelse. Dermed er det i praksis det eneste system, som en borger i psykisk lidelse kan indgå i, hvis de vil hjælpes af vores fælles sociale velfærdssystem. Vi har derfor en systemisk flaskehals, som hyrder borgere ind i én bestemt forståelsesramme – baseret på ideen om psykisk sygdom – og som ofte benytter medicinsk behandling til at behandle påståede biologiske ubalancer. At diskutere gangbarheden af denne tilgang er ikke formålet med denne kronik – det er gjort andetsteds flere gange før. I stedet argumenterer vi for, at det er problematisk at lade psykiatrien stå alene med ansvaret for alle borgeres mentale helbred, da det risikerer at efterlade lidende personer alene med deres lidelse. Selvom flere beskriver, at de har oplevet bedring som følge af psykiatrisk behandling, så bør vi huske det faktum, at der også findes mange mennesker, som enten ikke oplever gavn af behandlingen, skades af behandlingen eller ikke ønsker at deres væren-i-verden bliver patientliggjort. Hvad har vi at tilbyde disse borgere? Vi mener, at vores system på nuværende tidspunkt absolut og utvetydigt svigter denne gruppe i samfundet. Det er veldokumenteret, at enhver behandling for psykisk lidelse skal give mening for den lidende for at være mest effektiv. Det er derfor meningsløst, at vi ikke formår at tilbyde mere end én måde at forstå sig selv og sin lidelse på, når livet gør mest ondt. Derfor vil vi gerne udforske, hvordan reelle alternativer til psykiatrien kunne se ud, hvis de skulle sætte individet og dennes rettigheder i centrum. Til dette formål vil vi i denne artikel introducere en vision for, hvordan et alternativt system kunne se ud i fremtiden – dette system kalder vi det Danske Mentale Helbredsvæsen (DMH). Dette hypotetiske system præsenterer vi for at illustrere, at ideen om alternative systemer til psykiatrien ikke er virkelighedsfjern ønsketænkning. Det er både praktisk muligt og derudover en logisk og etisk nødvendighed for enhver velfærdsstat, som ønsker at gøre sig fortjent til den betegnelse. Vi foreslår, at sætte psykiatrien i parentes, når vi taler om danskernes mentale sundhed og i stedet skabe rum for en diskurs om etablering og afprøvning af alternativer, der kan favne de mennesker, som i dag svigtes af psykiatriens behandlingsmonopol. 

Psykiatrien i parentes

Den danske psykiatri er bygget op omkring et biomedicinsk fundament. Dette vil sige, at psykisk lidelse i et væsentlig omfang forstås som sygdomme, ofte med påstand om biologisk patologi. På trods af, at psykiatrien formelt set arbejder ud fra en bio-psyko-social model, hvor sociale og biologiske faktorer anses som vekselvirkende, er det ikke vores erfaring, at dette afspejles i virkelighedens psykiatriske praksis. Ofte har psykofarmakologiske interventioner forrang, hvorved andre interventionsformer falder i baggrunden. I 2023 udgav WHO og FN nye retningslinjer for håndtering af mental sundhed. Heri kalder WHO og FN på “et signifikant skifte fra biomedicinske tilgange mod et støttende paradigme der promoverer individet, autonomi og community inklusion”. WHO og FN påpeger, at det biomedicinske paradigme fastholder psykisk lidende i outdatede og reduktionistiske forståelser af deres egen lidelse. Det skaber og vedligeholder en magtubalance, hvori marginaliserede, traumatiserede og på anden vis kriseramte personer anses for farlige eller utroværdige. Denne mistillid til borgeren kan dermed berettige fagfolks brud på borgerens rettigheder. Dette sker f.eks. gennem tvangsmedicinering. Der er altså mennesker, der ikke oplever gavn af psykiatrisk behandling og den dertilhørende forståelsesramme. Derfor er vi også nødt til at forholde os til konsekvenserne af, at vi ikke rummer disse mennesker i det nuværende system. En konsekvens af dette er blandt andet, at psykologer, der specifikt arbejder nonpatologisk opsøges af borgere, der er blevet skadet af psykiatrisk behandling. Vi oplever mennesker, der er kommet suicidale ud på den anden side af psykiatriske forløb, hvor deres autonomi, selvforståelse og meningsdannelsesprocesser er blevet nægtet. Vi ser talrige klienter, der har oplevet, at deres reaktioner på psykisk lidelse er blevet tolket som sygelige og dokumenteret således i journaler, der efterfølgende er blevet brugt imod dem. På denne måde kan de fagprofessionelles tolkninger af borgeren ende med at blive brugt som begrundelse for tvang og negligering. Mange post-psykiatriske forløb kunne have været undgået, hvis disse mennesker var blevet tilbudt noget andet end psykiatrisk behandling i første omgang.

Vi argumenterer for, at tiden er løbet fra ideen om, at psykiatrien kan – eller bør – stå alene som et mentalt helbredsvæsen. Ved at sigte mod etableringen og afprøvningen af alternative systemer kan vi bedre sikre lige adgang til kvalificeret hjælp for alle borgere. Uanset, hvordan et systemisk alternativ kommer til at se ud, så bør det være baseret på en række kerneprincipper, som skal sikre alle borgeres ret til autonomi, inklusion og værdighed. Vi præsenterer her et bud på, hvordan et sådant alternativ kunne se ud i fremtidens mentale sundhedsvæsen. Formålet med dette er at vise, at et alternativt system ikke er en utopi, men i stedet en realisérbar tilføjelse til den danske velfærdsstat. Her er et bud på et alternativ.

Velkommen til fremtidens Danske Mentale Helbredsvæsen

I DMH beskytter vi borgerens menneskerettigheder og derfor er alle medarbejdere skolet i menneskerettighederne samt handicapkonventionen. Derfor skal alle medarbejdere certificeres i WHO’s QualityRights-program, så de har et solidt kendskab til borgernes menneskerettigheder og de redskaber, der skal til for at beskytte og forsvare dem i praksis. Programmet bidrager også til at udjævne magtdynamikker, der kan føre til tvang, vold og nedværdigende behandling. DMH bygger på et tæt samspil med borgerens samlede livskontekst. DMH er funderet på investeringer og en omstrukturering af skoler, daginstitutioner og vores sociale sikkerhedsnet som helhed. Skiftet handlede ikke om at effektivisere, men om at skabe en bæredygtig velfærd, hvor borgerne og deres umiddelbare kontekst er det centrale omdrejningspunkt.

Autonomi

Borgerens autonomi er i centrum, derfor har vi lukket de store psykiatriske afsnit ned til fordel for mindre lokale opholdssteder og klinikker med fri ind- og udgang. Her kan individer i psykisk krise få øjeblikkelig støtte til den situation, de står i uden henvisning fra egen læge. Klinikkerne tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov. Hvis borgeren ikke kan give udtryk for sine ønsker, følger medarbejderne borgerens forhåndstilkendegivelse: Et dokument, der beskriver ønsker og grænser for krisehåndtering. Brydes borgerens samtykke for krisehåndtering, tilbydes borgeren automatisk traumebehandling og overtrædelsen igangsætter en klagesag. Klinikkerne arbejder kontekstorienteret og tilpasser støtten til borgerens livssituation. Der tilbydes et bredt udvalg af forskellige indsatser såsom ambulant terapi, traumehåndtering, hobby- og fællesskabsaktiviteter, juridisk og økonomisk rådgivning samt somatisk sundhedspleje. Psykofarmaka kan tilbydes som midlertidig dæmpning, men kun med reelt informeret samtykke, der forklarer virkning, bivirkninger og udtrapningsmuligheder. Dette er både etisk korrekt og øger sandsynligheden for, at personen oplever bedring som følge af behandlingen. 

Værdighed

Borgerens værdighed bevares ved at tage udgangspunkt i nuværende og tidligere brugere af DMH i udviklingen og vedligeholdelsen af tilbuddene. Klinikkerne fungerer som knudepunkt for forskellige støttemuligheder, herunder sociale støttegrupper hvor borgeren indgår på lige fod med alle andre. Støttegrupperne tilbyder lokal gensidig omsorg, hvor alle involverede får muligheden for at indgå i et meningsfyldt fællesskab. Dette vil tilbyde borgeren stabile og nærværende udviklingsrammer, hvor de ikke pacificeres i deres egen vej til bedring. Dertil er klinikkerne åbne og giver derfor borgeren mulighed for fx at vedligeholde et arbejde eller hjemmeliv, såfremt borgeren ønsker det. Der er ingen bureaukratisk mur mellem borgeren og hjælpen, og henvisning er derfor ikke nødvendig. Klinikkerne tilses dertil af uafhængige tilsynsmyndigheder.

Inklusion

Da klinikkerne er lokalt drevet, er de også opbygget med en forståelse for lokal kultur. Derfor vil det i størstedelen af tilfældene være muligt for den enkelte borger at tale med støttepersoner på borgerens modersmål og med en forståelse for alsidige lidelsesforståelser herunder spirituelle perspektiver som djinns og forfædres ånder, psykiatriske modeller, sociale og samfundsmæssige forklaringer og andre kulturelt specifikke tilgange. Dette sikrer, at hjælpen opleves som menings- og respektfuld uagtet individuelt ophav. Inklusion fordrer, at hjælpen er tilgængelig for alle, uanset økonoisk situation, køn, seksualitet, etnicitet, religion, funktionsnedsættelse eller bopæl. Derfor er tilbuddene gratis, lettilgængelige og spredt proportionelt i hele landet med dertilhørende udgående teams. Afsluttende, vil det være i centrum at bekæmpe stigma og diskrimination. DMH arbejder aktivt med at ændre samfundets opfattelser af mennesker i psykisk krise fra at se kriseramte medborgere som syge og farlige til at anerkende dem som borgere med samme rettigheder og muligheder som alle andre

For at illustrere, hvordan principperne om autonomi, værdighed og inklusion kan se ud i praksis, følger tre eksempler på borgere i forskellige livssituationer. Eksemplerne viser, hvordan man i DMH kan tilpasse indsatsen til den enkeltes behov og livskontekst, samtidig med at borgerens rettigheder respekteres. Disse cases er ikke skabeloner, men pejlemærker for, hvordan støtte kan se ud.

1- Barnet i sin kontekst

Sofie er 11 år. Hun har altid været glad for skolen, men begynder pludselig at få ondt i maven hver morgen. Hun kan ikke samle sig om opgaverne, og hun nægter efterhånden at gå i skole. Læreren er bekymret og familien føler sig magtesløs. I DMH kan Sofie og hendes forældre selv opsøge den lokale klinik uden ventetid og uden henvisning. Her mødes de af et tværfagligt team, som går i dialog med Sofie, familien og skolen for at forstå, hvad der ligger bag hendes mistrivsel. Er der noget i klassens dynamik, der skaber utryghed? Har Sofie brug for mere ro, eller støtte til at finde sin plads socialt? Matcher skolens undervisningsstil ikke Sofies væsen eller er der problemer i familien? Der tilbydes fleksible løsninger, dette kan fx. være ekstra støtte, indsatser i skolen, adgang til et fritidsfællesskab og/eller samtaler for Sofie og hendes familie.

2 – Stemmehøring i et livsperspektiv

Mehdi er 27 år. Han har ikke sovet i dagevis, fordi han hører stemmer, der siger at han skal skade sig selv. Stemmerne er skræmmende og voldsomme, og han føler, at de overtager hans liv. Hans familie ringer til klinikken, fordi han råber og virker aggressiv. I DMH bliver Mehdi taget imod i en åben klinik uden låste døre eller tvang. Personalet sætter sig ned med ham og forsikrer ham om at han er i sikkerhed. Mehdi støttes i at finde mening i hans nuværende situation og får tilbudt en midlertidig bolig, hvor han kan sove og få støtte hele døgnet. Dertil ønsker Mehdi samtaler med en traumeterapeut og deltager også i møder med en peer-støttegruppe fra stemmehørernetværket, hvor han møder andre der har haft lignende oplevelser som ham selv. Han får hjælp til økonomi og bolig, så bekymringerne ikke vokser ham over hovedet.

3 – Retspsykiatrisk alternativ

Aida er 35 år og sidder i varetægt efter en voldsepisode i forbindelse med et tilbagefald i sit misbrug. I DMH bliver hun tilbudt et specialiseret forløb, hvor fokus både er på sikkerhed og på at bygge en vej tilbage til samfundet. Aida og Aidas nære ønsker et stærkt netværk omkring Aida i denne periode, derfor mødes de med et team af behandlere, socialrådgivere og peers fra civilsamfundet. Hun ønsker hjælp til at håndtere sit misbrug og takkede derfor ja til traumeinformeret misbrugsbehandling og juridisk støtte. Selvom DMH bygger på autonomi og frihed, tages der højde for borgere, hvis psykiske kriser har medført lovovertrædelser. Derfor minder opholdsstedet, hvor Aida er i varetægt, mere om et kollektiv end en psykiatrisk afdeling. Her deltager hun i madlavning, rengøring og tager del i fællesskaber, hvor hun gradvist kan opbygge tilliden til sig selv og andre. Retten kan stadig stille krav, men alle indgreb bygger på samtykke, og målet er reintegration frem for indespærring. 

Fælles for disse eksempler er, at de løsningsmuligheder, der kan lade sig gøre i et kontekstbaseret og tværfagligt system, svært lader sig gøre i vores nuværende system.

Afslutning

Dette er blot et eksempel på, hvordan et alternativt system kunne se ud. I praksis sker denne form for paradigmeskifte ikke fra den ene dag til den anden. Det kræver både tid og penge. Men vigtigst af alt kræver det viljen til at gribe til handling. Etableringen og afprøvningen af systemiske alternativer til psykiatrien er ikke blot realisérbar og praktisk muligt, men det er også en etisk nødvendighed for en velfærdsstat som den, vi har i Danmark. Dertil kan det næppe blive dyrere end vores nuværende samfund, hvor der er rekordmange unge, der vurderes til at være livslangt invaliderede, og hvor dette i stigende grad tilskrives psykisk lidelse. Det er nemlig utroligt dyrt at spare på menneskers mentale helbred. For at citere Emma Holtens ‘Underskud’: “Økonomisk overskud kan være et røgslør, der gemmer menneskeligt underskud” (p. 228). Hvis vi stadig ønsker at gøre os fortjent til betegnelsen “velfærdssamfund”, så har vi intet andet valg end at forholde os til det røgslør.